前言
綜觀美國百年來的醫療改革及社會運動（草根運動；Grassroots Activism, Popular/Mass Mobilization），起初，改革動能來自弱勢團體因為特定訴求（婦女、勞工、老人、愛滋病患、及非裔美人）而發起的社會運動，如節育、墮胎、勞工保障、愛滋病治療、及種族平等等等，雖然喚起改革意識，卻未能凝聚基層共識，以至於全民健保改革（Universal Health Care Reform）的行動一直延宕，甚至部分人士認為，零星的特定團體的街頭運動可能阻礙整體醫療制度改革，被視為健保改革的絆腳石。然而，經過一個世紀的紛紛擾擾，不同的社會運動團體逐漸認知到：唯有通過健保制度，國人的醫療需求才能真正被滿足。（後續將以說故事的口氣，重溫美國百年的健保改革故事）
1890-1920s
在歷史上，這個時期的美國正經歷進步的時代（Progressive Era），是美國社會運動和改革相當繁盛的時期。當時改革的一項重要目標是政府淨化，倡導直接民權、消除腐敗政府、及打擊政治寡頭。與此同時，女權運動興起，女性開始獲得投票權。
1900s
整整一個世紀以前，生病的問題逐漸受到重視，許多勞工因發生健康問題而失去工作，而失去健康的勞工往往也是家庭的經濟支柱者，失去工作的同時，也斷絕了家庭的經濟來源。為了照顧生病的勞工，International Ladies’ Garment Workers’ Union（ILGWU）在紐約市成立Union Health Center，幫助感染肺結核和患有其他疾病的製衣廠工人，當時該中心的醫療人力皆來自於共同分享醫療資源的組織成員，而非聘雇的醫護人員。直至1917年為止，該組織已有超過15萬人的規模，除了藉由互助的方式滿足彼此的醫療需求，也逐漸讓組織成員們體認到健保的價值。除了ILGWU，The Western Miners’ Federation也成立由員工自行組織營運的醫院系統，此時，這類健康互助團體逐步形成民間力量，表達支持健保改革。
1910s
The American Association for Labor Legislation（AALL）是第一個關注醫療保險的組織，於1906年成立，主要關心勞工的健康和福利，並大力推動勞工保險。直到1915年，AALL協助完成三十個州的勞工補償立法，然而，儘管法案提供許多保障，卻沒有提供職業傷害以外的醫療保障。AALL為了補足勞工保障，於1916提出健康保險法案，並預計於1917年推行強制性健康保險（Compulsory Health Insurance），制度將比照德國和英國的勞工保險模式，當時American Medical Association（AMA）甚至遣人一同參與方案的草擬。然而隨之而來的反對聲浪阻止健康法案的進行，主要的反對者為醫療人員、藥師、製藥商、及商業保險公司。更出乎AALL意外之外的是，儘管當時AALL的提案受到許多勞工團體的支持，The American Federation of Labor（AFL）的執行長卻持有不同的意見，甚至嚴厲譴責由政府補助的社會保險方案，認為勞工保險應由勞工組成工會後，由公會提供醫療保障，而非依賴政府作為，表示不信任政府作為單一保險人的角色。此外，AALL的方案被批評為精英政策，因為AALL是由學術團體組成，組織內缺乏勞工階層的聲音。在這混沌的過程中，AMA對強制健康保險態度的轉變，是扼殺實施健保行動的主因，甚至在年度會議上，鄭重申明AMA對於強制健康保險的反對立場。儘管AALL嘗試爭取醫療專業人員的支持，最後證明遊說只是徒勞而已，因為多數醫療人員擔心，若醫療社會保險化，將影響人員的薪資和產業的獨立性。 關於政黨運動，早在1904年，The Socialist Party（1901-1972）即表達贊成強制保險。1912年Theodore Roosevelt成立Progressive Party（1912-1916），並將健康保險納入黨綱。然而1917年列寧成立布爾什維克黨，隨即發動工人抗爭致使俄國的君主政體瓦解，使得強制保險制度被貼上革命社會主義（Bolshevism）的標籤，使得推動健保的行動只能草草作罷。
1920s
1922年通過Sheppard-Towner Bill，提供婦女和幼兒醫療保障，而該法案被AMA視為推動強制性健康保險的前導。1925至1926年間，當時許多的研討會議題圍繞在醫療照護對於經濟和社會的影響及成本控制，與會者多半是醫師人員、公共衛生工作者、及經濟學家，在此風氣下催生The Committee on the Costs of Medical Care（CCMC）。該委員會主要由醫療人員、經濟學者、及私人營利機構代表組成。
1930s
1929年經濟大恐慌（The Great Depression）掀起另一波社會運動高峰。為了生存，農人、勞工、失業者、退伍人員、老年人、社會運動者、和社區團體走上華盛頓街頭抗爭。為了走出經濟危機，1933年羅斯福總統推行新政，開啟美國的New Deal Era。羅斯福新政主張Three R：Relief（貧窮救濟）、Recovery（經濟復甦）、Reform（金融改革），強調經濟政策，對抗經濟疲軟和高失業率成為施政主軸。為了照顧勞工和救助經濟弱勢者，由明尼蘇打州Farmer Labor Party草擬Lundeen Bill，目的是設立社會保險保障生病而不能工作者，由政府提供薪資補償，然而條文中未提及醫療照護和健康保險。Lundeen Bill主要的內容包括：替所有勞工提供保險保障、由聯邦政府提供失業保險金和育幼津貼、提供失業者過去平均薪資補償直到找到工作為止、提供婦女16週產假、統一國家失業評估標準和福利水平、由高所得者的稅收支付法案所需開支等等。1934年，總統羅斯福指派The Committee on Economic Security（CES）針對在經濟蕭條期間如何滿足人民的需求提出具體建議，其中包括評估強制健康保險的可行性。1935年參議員Robert Wagner和眾議員Robert Doughton向國會提出後來美國著名的社會安全法案（The Social Security Act），建議政府成立國家社會保險機構（The Social Insurance Board），並針對老人保險立法，然而最終改以國家社會保障機構（The Social Security Board）命名，並刪除牽涉健康保險的內容。在此時期，儘管CCMC的成員嘗試從政府內部推動健康改革，然而行動的動能小、影響力有限，最終，羅斯福總統和AMA妥協，未能將健康政策納入新政。 1933年至1949年期間，聯邦政府成為健保最大的宣傳者，希望能對領取失業津貼的民眾提供醫療保障，這也是第一次人民的醫療照護權利受到聯邦政府的重視。
1940-1953s
美國進入杜魯門時代（Truman Era）。在此階段，勞工團體崛起，成為國家健康保險的主要推手，由AFL和The Congress of Industrial Organizations（CIO）擁握主導權。在杜魯門總統的支持下，由勞工公會（Labor Unions）和The Committee for the Nation’s Health and Liberal Administration（接續CCMC的職權）主導，開始草擬Wagner-Murray-Dingell Bill，該草案為杜魯門時期最重要的健康保險立法，設計上以稅收作為國家醫療保險的財源。1948年杜魯門總統得選連任，為了抵制健康保險法案，AMA砸下一百萬美元對抗健保改革，AMA的反對行動包括利用廣告、電視、收音機、電報、及郵件等傳媒活動對民眾曉以健保利弊，更利用家庭醫生遊說立法委員否決該法案。1947年開始，美國與俄國進入冷戰時期（The Cold War），自此開始長達40餘年的政治與軍事攻防。AMA彷彿蒙受上帝的眷顧，此時健康保險被有心者渲染為具共產主義色彩的社會醫療制度，因此國會中支持健康改革的議員多數遭到裁撤的命運。為了獲得健康保障，勞工團體開始將注意力轉向私營保險，促成工會與雇主簽訂Collective Bargaining Agreement（CBA）。
1955-1968s
美國民權運動興盛時期。在民權運動之前，強制健保的保障對象通常將非裔美人農民和勞工排除在保險對象之外。1964年美國通過民權法案，明文禁止種族隔離政策，開啟美國人權的新頁。1963年底，John Kennedy遭到暗殺身亡，繼而由副總統Lyndon Johnson暫代總統職務，Lyndon Johnson於任內提出「向貧窮開戰（Johnson’s War on Poverty）的口號，隨後於1966年通過聯邦醫療保險（Medicare）。當時，勞工團體為老年社會保險訴求背後的主要推手，強調為不能納保者提供保障（退休後的健康保障），藉此降低協商成本，因此集結退休人員的力量，散布百萬份文章去癱瘓AMA的宣傳和背後操作，並聚集14,000名老年人走上亞特蘭大街頭抗爭，這些具體的行動促使Medicare於1965年納入社會安全法案。自此，老年人成為醫療保險改革的支持者。
1970s
1970年代發生醫療通膨，至1975年醫療物價指數來到13.9%的歷史新高點（1950年為階段低點1.34%），因此醫療政策的重心轉向成本控制，而非擴大醫療保障。此外，由於多數勞動團體已經享有商業保險的醫療保障，因此對社會保險的需求減少。 參議員Edward Kennedy為健保政策的強力推手，在他的政治生涯裡，推動健保改革可謂不遺餘力。Edward Kennedy出生政治世家，為甘迺迪家族的一份子、已逝總統John Kennedy的胞弟。1964年，Edward Kennedy乘坐的私人飛機衝撞墜毀，造成嚴重傷勢迫使他暫停一年的政治活動，因傷在醫院接受治療的期間，Edward Kennedy體認到昂貴的醫療費用不適人人都負擔的起，因此於傷癒後積極投入健保改革。1968年勞工團體的領袖Walter Reuther成立The Committee for National Health Insurance（CNHI），該委員會的宗旨為保障醫療品質及建立朝成本控制發展的醫療體系，Edward Kennedy則受邀成為該委員會的成員。1970年，Edward Kennedy提出Kennedy-Griffiths Bill，目標將取代Medicare和Medicaid，並更進一步擴大保險對象至全有美國公民。然而，此方案最大的問題仍是高昂的成本。爾後，總統Richard Nixon分別於1971年和1974年提出新的健保改革方案，包含The Family Insurance Plan（FHIP）和The National Health Insurance Standards Act（NHISA）兩種制度。FHIP的保險人為聯邦政府，其納保資格須為有養育子女的家庭，且家庭的勞動者（主要的經濟支柱）正處於失業或受雇為臨時工人，而NHISA則強制要求雇主提供團體商業健康保險供受雇者自由加保。由於FHIP的保險給付相較於NHISA優渥，因此方案被質疑有鼓勵失業的道德風險，另有輿論批評若開放商業保險公司參與NHISA，將造成保險公司、雇主、及聯邦政府間的利益衝突。最終，Kennedy Plan和Nixon Plan相繼失敗收場。1977年，總統Jimmy Carter提出National Health Care Act，該法案以租稅優惠為誘因，鼓勵雇主和受雇者購買商業健康保險，採行自由加保。由於總統Jimmy Carter一改原先支持Edward Kennedy的態度，改以降低聯邦預算為政策的優先考量，拒絕承諾擴大醫療保障的時程，因此Edward Kennedy於隔年的黨內期中會議表示，提供醫療保障為“a basic right for all, not just an expensive privilege for the few.”，表達對總統Jimmy Carter的不滿。1979年，Edward Kennedy再次提出新的健保法案Health Care for All Americans Act，然而法案仍遭受總統Jimmy Carter領導的行政團隊反對，認為健保應該採階段式的改革，先從老年人、窮人、及未獲得適當醫療保障的勞工開始試辦。總統Jimmy Carter認為，醫療產業乃美國第三大產業，因此國會不可能立即通過全面性健保改革的法案。
1980
1980年代後期，越來越多雇主停止提供醫療保險，下降的保險覆蓋比例約為25-40%。有數年的時間，醫療保險覆蓋率每天約減少4000人，直至2009年，無健康保險覆蓋的勞工人數達5千萬人，約16.7%的成年人口。為了規避保費，當時許多正職工作遭到刪減，改為委外、約聘、及論件計酬的工作（piece work）。
1990s
1992年Bill Clinton就任為美國總統，開始推動健保（Universal Health Coverage），交由希拉蕊主導，起草Health Security Bill。然而該草案招致許多爭議，首先，草案紙本多達1400頁，內容過份複雜以致於增加審查的難度，另外，整個草案規劃過程中，並無邀請任何社會團體共同參與，直到最終才尋求群眾支持一個「已擬好的法案」，無視社會基層的意見和需求，再加上商業考量和保險公司的反彈聲浪，Bill Clinton提出折衷方案Health Alliances。Health Alliances為商業保險和社會保險兩種制度的綜合體，有人戲稱該法案為Health Insurance Industry Protection Act of 1993，嘲諷該法案對於控制醫療成本無實際成效，反而可能造就更多的醫療保險產業巨人，因為Health Alliances會擴大商業保險公司的權力，使得民眾接受醫療照護的選擇受限，像是不能自由選擇醫生看診。另一方面，AFL-CIO根據Bill Clinton的草案做出修改，提出仿照加拿大制度的「單一保險人」模式，以稅做為醫療保險的財源。The Consumers’ Union和激進工會支持AFL-CIO提出的修正草案，而The Group Citizens’ Action聯合修正草案的支持者，寄出一百萬封明信片到白宮聲援，然而，支持修正草案的各界團體對於支持行動的意見出現分歧，部分激進團體想藉由信件和車隊遊行表達訴求，另一部分支持者不想採取激烈行動來對抗柯林頓所領導的白宮，故支持行動面臨破局收場。
2010s
引述總統Barack Obama 的一段話，表達我對美國落實全民健保的期待：
“After a century of striving, after a year of debate, after a historic vote, health care reform is no longer an unmet promise. It is the law of the land.” − Barack Obama
2010年3月23日，總統Barack Obama簽屬The Patient Protection and Affordable Care Act（ACA或Obamacare），該法案的目標是提高醫療品質、提供可負擔的醫療服務、提高健保納保率、降低醫療成本、及降低依個人風險篩選承保資格的弊端。ACA乃自1965年通過Medicare之後，規模最大、影響最深遠的醫療改革立法。法案的支持者相信，ACA將會幫助超過數百萬的美國人獲得適當的醫療保障。反對者則認為，ACA將使得1/6的經濟體主導權落入政客和官僚機構手中，使得法案對美國未來的影響昏暗不明。同時，ACA採行強制納保的合憲性遭到強烈質疑，然而，美國商業保險過去一直存在保險對象的歧視問題，也就是說並非所有美國人都符合納保資格，因此ACA的支持者表示，若要廢除強制納保的規定，則必須同時放寬保險對象的核保規定，才符合憲法的平等原則。 過程中，儘管共和黨贏得美國國會多數的席次，然而廢除ACA似乎已經不可能。首先，共和黨無法提出具體的修正法案，而且行政部門對於法案的執行仍保有相當彈性，削弱反對者的立場。再者，為了配合ACA上路，公部門與私部門皆已投入相當多的時間和精神在研究如何因應新的醫療改革法案，而且部分法案的內容已經在各州開始實施，倘若法案臨時喊卡，過去不符合納保資格者也已經不能再退保，因此ACA似乎勢在必行。
種族民權運動
在1960年代民權運動之前，非裔美人的健康不受到社會重視，故迫使非裔美人形成自己的組織，像是Fraternal Society（兄弟會、共濟會）、保險公司、和社區的健康運動團體，而且民權運動者亦不相信過去任何健康改革提案，因為多數提案通常充滿種族隔離和不公平的色彩，像是他們對於Clinton’s Health Security Bill抱有相當大的質疑，因為法案提到關於雇主提供保障給付和開放商業保險公司可參與健保等事宜，然而過去雇主和商業保險公司皆有種族歧視的問題，因此法案本身並不能確保非裔美人能獲得實質上的醫療公平待遇。 The National Association for the Advancement of Colored People（NAACP）、National Medical Association、和Urban League長久以來一直是健保的支持者，其中，National Medical Association由非裔美人所組成。NAACP不情願地支持杜魯門總統任內的Wagner-Murray-Dingell Bill，因為當時醫療機構的種族歧視問題嚴重，而法案中並沒有確保醫療資源的公平分配。1947年NAACP和National Medical Association抨擊醫療照護產業的種族歧視問題。1964年，由活躍的醫療人員組織The Medical Committee on Human Rights，目的在提供醫療幫助給南邊的民權運動者，因為他們了解到解禁種族隔離政策無法帶來真正的健康平等。此外，對於低收入的非裔美人來說，低社經地位和種族歧視成為他們享有醫療的最大阻礙，故民權運動者提起訴訟，要求聯邦醫院接收貧窮的患者。另一方面，民權組織亦幫助地方活躍人士共同建立鄰里醫療診所和提供健康計畫，以幫助非裔美人解決高血壓、肥胖、和高嬰兒死亡率的問題。這個時期在非裔美人間的醫療互助和活動，對於傳播健保的思想相當有幫助：Good health is a right, not a privilege。
婦女民權運動
過去的婦女由於無法獲得及時的初級性健康照護（Primary Health Care），使得許多女性死於婦女慢性病（如子宮頸和子宮相關癌症），亦造成許多女性選擇接受子宮切除手術；此外，女權主義者提出安全且合法墮胎的訴求，主張生育自由為人權的一部分，然而部分反對人士認為提供醫療保障無疑是為墮胎的行為背書。1970年，一名波多黎各女性因進行合法墮胎而死於公立醫院裡，使得醫療改革的想法在女權團體中升溫發酵，屬於波多黎各民族主義組織之一的The Young Lords Party認為墮胎合法化並不能解決窮人和第三世界女性所面臨的低品質醫療問題，在生育權（合法墮胎）的抗爭之中，似乎唯有實施健保才能完整保障婦女權。 CNHI舉行第一次婦女和全民健保研討會，女性勞工認為目前的勞工保險制度存在性別歧視，像是保險對象不包括兼職和臨時工、小規模公司的雇員、及家庭主婦。女權主義者批評健康照護體系強調高科技治療而犧牲初級性和次級性照護，The Older Women’s League在Clinton’s Health Security Bill改革期間舉辦活動，目的在提出醫療改革訴求，希望將初級性、預防性、長期照護、精神病、愛滋病篩檢與顧問、家暴、生育照護、及家庭計畫納入保險範圍。
愛滋病患民權運動
1987年AIDS Coalition to Unleash Power（ACT UP）成立，為愛滋病患者組成的組織。開始時，該組織抗議保險將愛滋病患者排除在保險對象之外，或是即便有業者提供愛滋病患者保險，保險合約的保費卻相當高昂。ACT UP紐約分會組成Insurance and Access Committee，採取Street Theater Actions以爭取Medicaid的保障範圍可以納入愛滋病患者需要的醫療服務和治療。1990年舉辦People of Color AIDS Activist Conference，與會者提出兩大訴求：“PWAs（People with AIDS） being denied access to life saving services and primary health care”及“What are we doing about the establishment of National Health Care?”。同年間，國會通過The Ryan White Care Act，將挹注資金以提供愛滋病患者醫療服務，然而，保守派議員拒絕支付該基金款項，使得ACT UP憤而提出實施健保（National Health Insurance, NHI）的訴求，並認為健保為此醫療保障爭議的唯一解決途徑。1991年Insurance and Access Committee發起公共運動，當時的宣傳海報內文為“Lack of Insurance Kills People with AIDS: Lack of insurance means lack of access to health care, and lack of health care means death.”。1993年，ACT各個組織走上街頭要求政府朝向全民健保制度改革，喚起美國的醫療人權。如今，儘管政府菁英和民間組織力量仍缺乏有效結合，然而自1960年代的民權運動過後，社會運動的力量逐漸被改革者接受並且認同，而且不只是局限於勞工，還擴及公共衛生與社會工作者、護理人員、年長者、教徒、和特殊疾病患者。
Medicare & Medicaid
Medicare和Medicaid法案通過以前（時間約在甘迺尼總統被暗殺前），Charity Care是窮人最主要的醫療服務來源。1960年，通過Kerr-Mills Bill，提供符合特定條件的年長者醫療補助。1965年，在Kerr-Mills Bill的影響下，修改社會安全法，增加Medicare和Medicaid兩項社會保險制度。Medicare提供的保障分為兩種：Part A是採強制納保，提供65歲以上的長基本者醫療費用補償。而Part B是採自願加保，提供65以上的長者額外的醫療費用補償，包含醫師費和其他健康照護的費用。Part A的保障給付，其財源來自勞動者的薪資提撥，撥入The Hospital Insurance Trust Fund。Part B的財源則來自自願納保者繳交的保費及政府基金的操作盈餘。然而，Medicare與其說是社會保險，反而更像是一種所得重分配的制度，Medicaid亦然。Medicaid提供保障給有需求者，而各州的納保資格不同，主要是弱勢族群（兒童、老人、及殘疾者）、低收入戶、及有醫療需求者，而Medicare的財源來自聯邦政府，Medicaid則來自聯邦政府和州政府。 部分社會福利學者將美國歸類為Liberal Welfare，其特質包括弱初級性醫療照護、過度使用醫療資源、存在疾病歧視、缺乏團結意識、商業保險的核保規則具選擇性、及因接受醫療導致貧窮等問題。現今，Medicaid的承保條件已經拓寬到65歲以下、薪資水準小於133% federal poverty level的被保險人，其保費由聯邦政府支付。然而，Medicaid支付給初級性醫療照護的費用相當少，使得醫生不願意照顧Medicaid的病患。
歐記健保
保費收費將設定高保費上限、及實施部分負擔，此外，針對400% federal poverty level的被保險人不設定保費上限，並將保險自付額（deductibles）訂為10%的個人收入。另外，政府規定若公司規模達50位員工以上，雇主若不提供商業健康保險，則需補償每位正職員工每年$2000元，然而公司規模達50人的比例僅佔7%，遏阻效果有限。另外，政府亦規定保險公司不得再因為個人健康或是性別因素拒保，從2014年開始，每人皆須繳交$695元的保費，而家庭的保費上限為$2850元，家庭內的子女眷口可以與父母共同投保直到26歲為止。不過，保費可以因為年齡、居住地區、家庭人數、及是否抽菸而有差異。
後記
內容乃整合三篇英文學術研究文章而來，內容主要為客觀的歷史事件陳述。若翻譯有錯誤或是語意不明的地方，請不吝指教。
參考資料
Hoffman 2003 Health Care Reform and Social Movements in the United States.
Manchikanti et al. 2011 Patient Protection and Affordable Care Act of 2010 : Reforming the Health Care Reform for the New Decade.
Wimberley 1980 Toward National Health Insurance in the US an Historical Outline 1910 to1979.